南昌市多措并举守好市民“看病钱”

来源：南昌日报 任曼 全媒体记者 万玲

医保基金是人民群众的“看病钱”，事关参保群众切身利益。近年来，在为企业与个人减负的基础上，我市从监管、治理、宣教等多方面，积极做好医保基金监管工作，不断提升医保领域依法行政水平，切实保障群众生命健康权益。

打造“三位一体”监管新模式

(资料图片仅供参考)

创新监管机制，是我市医保基金监管工作一大亮点。“依托省医保信息平台综合监管子系统，我们建立了‘智能监控、信用体系建设、监督检查’的三位一体医保基金监管新模式。”市医保局基金监管科负责人王利群介绍道，综合运用大数据和人工智能技术，我市构建了“线上+线下”相结合的新型基金监管稽核工作机制，实现对医疗服务过程实时监管的全覆盖，加强了对医保基金的动态监测。目前，综合监管子系统已设置审核规则64条，涵盖医保管理、临床诊疗、三大目录管理等方面。

“每次去药店，我都会先看一看墙上张贴的信用等级，选择信用等级高的药店更放心。”家住红谷滩区沙井街道的王衫奇说。去年6月，红谷滩区在全市率先出台了两定医药机构医疗保障基金监管信用评级评价办法，各医保定点医药机构的墙上都悬挂了医保基金监管信用等级公示牌，用A、B、C三个等级展示了机构的医保基金使用信用等级，通过守信激励和失信惩戒，促进两定医药机构行业自律经营。同时，为了确保评级结果的客观严谨，针对辖区190家两定医药机构，还运用日常巡查、专项检查、现场抽查等方式，现场进行信用评级。针对定点医疗机构，按照协议履行、基金监管、满意度评价、自律管理、社会信用五个评分细则进行信用评级；针对定点零售药店，按照基础管理和经营管理两个评分细则进行信用评级，堵住医保基金使用“漏洞”，维护医保基金安全，筑牢基金监管防线。

智能监控提升监管治理效能

“智能监控系统简直就是‘火眼金睛’，不管是门诊统筹或是住院治疗，人脸识别系统一照，马上辨别真伪，极大地方便了我们对病人身份的甄别，让虚假就医无处遁形。”东湖区医疗保障服务中心副主任刘华向记者介绍道，该区在全市率先推出“123”基金监管工作法，搭建“行政监管+经办稽核+基金监测”三位一体监管格局，不断推动医保基金监管法治化、专业化、规范化。

东湖区推出“123”基金监管工作法，只是我市提升基金监管治理的一个缩影。为守好市民看病“钱袋子”，我市全力推动基金治理监管关口前移，从源头上规范基金使用，同步开发上线了局端院端一体化智能审核监管系统，统一知识库和规则库，从医师诊疗用药到医保结算支付，实现了对医疗服务全过程的监控。同时，市县联动同向发力，建立经办机构稽核体系和医保基金监管体系，联合市场监管局、卫健委等部门推行分层级监管机制和联合执法，并在门户网站公布及“两定”机构刷卡处张贴投诉举报电话等，建立群防群治机制。

积极引导个人合规使用医保基金

“您好，这是打击欺诈骗保的宣传画册，里面有举报电话，发现了相关线索可以举报……”这是医保工作人员开展医保基金监管宣传工作场景之一。

记者了解到，为积极引导个人合规使用医保基金，我市每年组织开展医保基金监管集中宣传月活动，解读医保基金监管法律法规，开展规范个人使用医保基金专题宣传，提升广大市民维护医保基金安全的法治意识。在此基础上，围绕压实监管责任、聚焦重点领域，扎实开展分级监管，市医保局联合卫健、市场监管、公安等部门重拳出击，建立行纪衔接、行刑衔接机制，配合公安部门破获各类医保诈骗案件，全力维护医保基金的安全。

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